Externes und internes Bleichen

Allgemeine Vorüberlegungen
Zu den rein ästhetikverbessernden Maßnahmen in der Zahnmedizin gehört das Aufhellen von Zähnen. Da in unserer Praxis die Prophylaxe und orale Rehabilitation bei Zahn- und Kiefererkrankungen Vorrang haben, führen wir Zahnaufhellungsmaßnahmen nur auf Verlangen der Patienten und nach ausführlicher Beratung durch.
Anfragen erhalten wir zumeist von Patienten, die ohnehin bereits eine sehr helle natürliche Zahnfarbe haben. Wird diese dann mit der Farbskala bestimmt, so erweist es sich nicht selten, daß Zahnfarbe A 2 vorliegt. Die noch hellere Farbe A 1 kommt bei Erwachsenen praktisch nicht vor, nur Milchzähne können sie des öfteren aufweisen.
Natürlich raten wir den Patienten in diesen Fällen von Aufhellungsmaßnahmen, gleich welcher Art, ab.

Soll das externe Bleichen von Zähnen durchgeführt werden, ist es für den Patienten wichtig, folgendes zu wissen:
-Die Aufhellung wird meistens nur um eine Stufe auf der Farbskala möglich sein - etwa von A 4 zu A 3 oder von A 3 zu A 2.
-Der Effekt hält nur etwa ein Jahr an, dann muß die Behandlung wiederholt werden.
-Bereits bestehende Füllungen werden nicht mit aufgehellt und würden nach dem Bleichen als dunkle Stellen an den Frontzähnen auffallen, gleiches gilt für die Keramikverblendung von Kronen oder für Prothesenzähne. Vom Bleichen bereits mit Füllungen behandelter Frontzähne raten wir daher unbedingt ab.
-Das eigentliche Bleichmittel ist in jedem Fall Wasserstoffperoxid - H2O2. Die Einwirkung auf die Zähne kann zu zeitweiser Überempfindlichkeit führen, welche aber nach einigen Tagen wieder abklingt und der auch mit anschließender Fluoridierung der Zahnoberflächen begegnet werden kann. Studien zufolge soll keine erhöhte Kariesanfälligkeit gebleichter Zähne bestehen.
-Bei Rauchern hat das externe Bleichen wenig Sinn. Teer läßt die Zähne bei ihnen gelbbraun aussehen. Teerauflagerungen können mittels Pulverstrahlbehandlung von den Zahnoberflächen abgestrahlt werden. Danach wird sichtbar, daß sich die Verfärbungen auch unter der Schmelz- und Dentinoberfläche abgelagert haben. Die abgestrahlten Beläge sind nach 3-4 Wochen wieder so auf den Zähnen vorhanden, wie zuvor und auch in den gebleichten Hartsubstanzen. Die Entfernung der Teerbeläge und das anschließende Bleichen haben also nur dann Sinn, wenn zugleich das Rauchen aufgegeben wird. In letzterem Fall aber können diese Maßnahmen der Zahnaufhellung durchaus eine abschließende Eigenbelohnung für den Patienten sein, der es geschafft hat, mit dem Rauchen aufzuhören.
-Je nach Art der Durchführung des Bleichens ist mit unterschiedlich hohen Kosten zu rechnen, die bei vollständiger Behandlung in beiden Kiefern durchaus etwa 450,- € betragen können. Weder von den Gesetzlichen noch den Privaten Krankenversicherungen oder der Beihilfe für Beamte sind für diese Maßnahmen Kostenübernahmen zu erwarten.
-An Amalgamfüllungen kommte es durch das Bleichmittel zu erhöhter Quecksilberfreisetzung.

Ursachen für die Verfärbung mehrerer Zähne im Kiefer
-Rauchen
-Schwarzer Tee und Kaffee
-Höheres Lebensalter
-Natürlicherseits dunkle Zahnfarbe
-Gabe des Antibiotikums Tetrazyklin während der Zahnentwicklung (während der Schwangerschaft und bis etwa zum 10. Lebensjahr daher kontraindiziert)
-Farbstoffbildende Bakterien (meist schwarze Ränder an den Zähnen bei guter Mundhygiene, kein Farbeintrag unter die Zahnoberfläche, auffällig, aber völlig harmlos)
-Allgemeinerkrankungen mit Einlagerung von Blutpigmenten und -abbauprodukten unter der Zahnoberfläche  
-Mikrostrukturanomalien der Zahnhartsubstanzen mit verstärkter Einlagerung von Pigmenten

Ursachen für das Verfärben einzelner Zähne
-Absterben des Zahnes durch Trauma, meist im Frontbereich
-Undichte und/ oder insuffiziente Wurzelfüllungen nach Caries penetrans oder Zahntraumen
-Metallstifte, die Ionen abgeben (werden heute nicht mehr verwendet)

Vorgehen beim externen Bleichen
Voraussetzung ist natürlich im Rahmen der professionellen Zahnreinigung die vollständige Entfernung aller harten und weichen Beläge sowie von Auflagerungen und Verfärbungen auf der Zahnoberfläche.
Die aufwendigste und sicherste Methode zur Zahnaufhellung, mit der alle Zähne erfaßt werden können, ist die Anwendung von wasserstoffperoxidabgebendem Carbamidperoxidgel in einer Konzentration bis 15 %. Dieses Gel wird in 10 aufeinanderfolgenden Nächten in laborgefertigte Tiefziehschienen mit Reservoir eingebracht, die dann über die Zahnreihen geschoben werden. Zur Anfertigung der Schienen müssen die Kiefer abgeformt werden; das Gel wird dem Patienten zur Anwendung ausgehändigt.

Soll weniger kostenaufwendig vorgegangen werden, bieten sich gelhaltige Streifen an, die sich der Patient für ca. 30 min über die Frontzahnreihen legt. Der Seitenzahnbereich kann damit nicht erfaßt werden.

Im Schnellverfahren kann carbamidperoxidhaltiges Gel mit Photoinduktor auf die Außenflächen der Frontzähne aufgebracht werden und etwa 30 Minuten mit blauem Licht aus einer speziellen Lampe bestrahlt werden - hierbei werden dann auch nur die Außenflächen der Frontzähne aufgehellt.

Internes Bleichen      
Sollen einzelne avitale Zähne aufgehellt werden, so muß zunächst für eine exakte und dichte Wurzelfüllung gesorgt werden. Oftmals findet schon eine erhebliche Aufhellung des Zahnes statt, wenn eine undichte Wurzelfüllung erneuert wird und dabei mit den Kanalinstrumenten die auch bakteriell bedingten Verfärbungen im Kanallumen abgetragen werden. Alsdann ist kritisch zu bewerten, inwiefern sich das interne Bleichen überhaupt lohnt, denn ein avitaler Zahn mit nennenswertem Hartsubstanzverlust sollte aus Stabilitäts- und Kostengründen besser gleich überkront werden, wobei es dann leichtfällt, die passende Verblendfarbe auszuwählen.

Für das interne Bleichen kommen somit klassischerweise vor allem Frontzähne in Frage, die aufgrund eines länger zurückliegenden Traumas avital geworden sind, in deren Pulpahöhle Blutabbauprodukte und zerfallendes Gewebe zur Verfärbung geführt haben, welche auch durch eine nachfolgende Wurzelfüllung nicht vollständig beseitigt werden konnte, da sich diese Pigmente auch in den Dentinkanälchen befinden. Die Hartsubstanzen aber sollten bis auf die Trepanationsöffnung unbeschädigt sein. (Sobald eine auch nur geringfügige Schmelzfraktur vorliegt, ist die Überkronung das Mittel der Wahl.)

Zur Durchführung muß die den Zahn verschließende Füllung entfernt, die Pulpahöhle von Material freigemacht und auch ein Teil der Wurzelfüllung im Wurzelkanal  beseitigt werden. Ein bereits vorhandener Stift muß leicht entfernt werden können, ansonsten kann nur überkront werden. Auf die Wurzelfüllung wird Compositfüllmaterial aufgetragen, um die Penetration des Bleichmittels in den Wurzelkanal zu verhindern, da es sonst zu zervikalen Resorptionen kommen kann, zum Verlust von bindegewebiger und knöcherner Befestigung des Zahnes.
Das Bleichmittel, hier Natriumperborat (Perborat + Silikat = "Persil"), wird mit 3 % H2O2 frisch angemischt und als Paste in die Pulpahöhle eingebracht; der Verschluß zur Mundhöhle erfolgt wiederum mit einer Compositfüllung.
Nach einer Woche, es sollte bereits eine deutliche Aufhellung des Zahnes erfolgt sein, muß das Gemisch wieder entfernt werden, ggf. muß die Prozedur mehrfach wiederholt werden. Welcher Aufhellungsgrad erreicht werden kann, ist im Gegensatz zu einer Überkronung nicht sicher vorherbestimmbar. Unsere Erfahrungen zeigen, daß der Prozeß der Aufhellung auch nach wieder definitiver Füllungstherapie am Zahn noch weiter voranschreiten kann.
Rasch können die Kosten für dieses aufwendige Verfahren die einer Überkronung übersteigen.